Placche Bloccate

 In Notizie, Traumatologia

Attualità sul trattamento delle fratture nei piccoli animali: le “placche bloccate”.
L’uso dei fissatori interni (placche con viti a stabilità angolare) ha aperto un nuovo capitolo in questo ambito. I vantaggi meccanici unitamente al rispetto della biologia tessutale sono i punti di forza di questi metodi.

Le fratture delle ossa lunghe rappresentano un importante capitolo della traumatologia nell’ambito della clinica dei piccoli animali, traumi di varia natura stanno alla base di queste lesioni, più frequentemente investimenti automobilistici e cadute dall’alto. Il segmento radio-ulnare rappresenta il settore statisticamente con maggior frequenza interessato, seguito da femore, quindi tibia e omero. Requisito essenziale per ottenere la guarigione, e quindi il recupero funzionale, è la adeguata stabilizzazione dei monconi di frattura, allo stesso tempo risulta di fondamentale importanza il mantenimento di una adeguata perfusione ematica del focolaio in assenza di infezione. Nel cane e nel gatto i metodi di trattamento proposti sono i più svariati, dal chiodo centro midollare, al chiodo inter-bloccato alle placche ossee e fissatori esterni sono ad oggi le tecniche più utilizzate. Storicamente si riteneva che i principi guida nell’affrontare un intervento di ostentantesi dovessero essere ricondotti a tre concetti: riduzione anatomica dei monconi (frammenti), compressione inter-frammentaria e rigida stabilizzazione. Il risultato a cui si tendeva, seguendo queste linee guida, era quello di una guarigione di prima intenzione (senza formazione di callo intermedio). Questi principi, già ormai da molto tempo sono stati messi in discussione e rivisti, in particolare si è, nel corso degli ultimi due decenni, sempre più dato valore all’aspetto biologico del focolaio di frattura. In particolare si è visto che la vascolarizzazione del focolaio rappresenta la chiave di volta del processo di guarigione, è fondamentale una adeguata pressione parziale di ossigeno per i processi riparativi così come è imprescindibile la attività del sistema immunitario. Da un mezzo di sintesi ci si aspetta quindi una spiccata capacità di stabilizzazione, a salvaguardia anche della delicata rete vascolare del callo intermedio, unitamente a questo è auspicabile che l’impianto sia scarsamente invasivo. A questo proposito i sistemi di fissazione esterna non invadono il focolaio di frattura, non causano compressione sulla vascolarizzazione periostale, e contemporaneamente offrono una rigida stabilizzazione ottimizzando quindi la reattività e la capacità riparativa. Grande impulso a questo settore è stato in passato dato dall’introduzione dei concetti che stanno alla base del sistema di fissazione esterna circolare di Ilizarov. Vera e propria svolta nella comprensione di questi processi sono gli studi effettuati a cavallo tra gli anni 90 e 2000 presso la fondazione AO e pubblicati da Perren (1) . E’ stato dimostrato come la estesa manipolazione del focolaio di frattura, quindi lo scollamento del periostio e dei suoi vasi, finalizzata all’ottenimento della riduzione anatomica dei frammenti comporti un grave danno biologico. Inoltre con l’utilizzo delle placche ossee, la pressione esercitata dalle placche stesse sulla superfice periostale (fig 1) provoca un grave disturbo vascolare , in conseguenza di ciò si sviluppa nella area necrosi e quindi riassorbimento lacunare del tessuto trabecolare. Partendo da queste osservazioni sono stati quindi studiati dei dispositivi di sintesi ,che al pari dei fissatori esterni, fossero rispettosi della biologia senza disturbare il flusso ematico, che fornissero allo stesso tempo la stabilità necessaria alla guarigione, conservando però i vantaggi della fissazione interna, come ad esempio la assenza di strutture esterne ingombranti, la formazione di tragitti fistolosi attorno ai chiodi, tutti inconvenienti comuni nei piccoli animali. La soluzione venne individuata sostituendo le tradizionali viti delle placche ossee con delle viti ad “angolo stabile”. Queste viti sul piano meccanico hanno la caratteristica di essere vincolate al supporto (placca) stabilmente, (fig.2) (fig.3) cosi come il chiodo del fissatore esterno è vincolato stabilmente alla barra. Questa caratteristica fa si che la vite (chiodo) sia bloccata, e quindi inibiti i movimenti in tutte le direzioni. E’ paragonabile a quello che in ambito ingegneristico viene definito trave a sbalzo.

Si è così giunti alla realizzazione di impianti che sul piano meccanico e biologico sono analoghi ad un fissatore esterno, con il grande vantaggio di essere posizionati internamente; da qui la definizione di “Fissatore Interno”. In particolare la placca del fissatore interno non viene compressa contro la superficie dell’osso e quindi non provoca ostacoli alla perfusione periostale, allo stesso tempo fornisce adeguata stabilità sia primaria che secondaria. Inizialmente fu messo a punto il sistema PC-Fix (point contact-Fix), che prevedeva il bloccaggio della vite sulla placca per mezzo di un alloggiamento conico, (fig.4) grazie a questo dispositivo furono fatti i primi studi clinici sull’uso dei fissatori interni. Il Pc-fix non vide mai la luce sul piano commerciale, ma diede il via a questa nuovo approccio. Attualmente i fissatori interni si vanno diffondendo sempre più nell’uso clinico, diverse sono le proposte tecniche messe a punto e diversi sono quindi i sistemi disponibili in commercio per uso veterinario. Il sistema “Fixin” è costituito da un supporto in acciaio inossidabile, sul quale vengono fissate con una sistema filettato delle bussole in titanio, all’interno della quali, grazie ad un alloggiamento conico, la testa della vite viene vincolata al supporto. Questo particolare accorgimento è stato messo a punto per consentire la rimozione dell’impianto altrimenti estremamente difficoltosa con sistemi di bloccaggio conici (Fig.5 –Fig6/a 6/b).

Gli impianti Advanced Locking Plates (ALPS) sono stati concepti e progettati originariamente per uso veterinario. Basati sulla placca di Sherman la cui caratteristica è quella di avere uguale sezione sia sui fori che tra i fori, grazie a cui mantiene delle caratteristiche meccaniche ottimali. Sono interamente realizzati in puro titanio che garantisce un vero processo di osteointegrazione. Vengono proposti in una grande varietà di dimensioni, accettano sullo stesso foro sia viti bloccate che viti a compressione tradizionali, questa caratteristica unitamente alla possibilità di essere modellati su due piani con degli strumenti appositamente progettati, rendono questi impianti estremamente versatili. (Fig. 9/a 9/b – 10/a 10/b 10/c…). Evoluzione del tradizionale sistema DCP (Dinamic Compression Plate) è il dispositivo LCP (Locking Compression Plate) in cui sulla placca in acciaio il foro a compressione dinamica è stato sostituito dal foro combinato. Quest’ultimo ha la caratteristica di poter accogliere sia la tradizionale vite a compressione che la nuova vite bloccata. Gli impianti sono realizzati in acciaio inox AISI 316L, sono estremamente versatili ed adattabili si integrano perfettamente con lo strumentario AO tradizionale (Fig.7 – 8/a 8/b). Carattersitica del sistema PAX, originale nel panorama attuale, è la possibilità di montare viti bloccate con inclinazione. L’introduzione dei fissatori interni ha rappresentato una vera e propia rivoluzione nell’ambito della traumatologia, offrendo sempre migliori possibilità di trattamento con guarigioni piu rapide, recupero funzionale nettamente superiore ad altri sistemi.

Bibliografia:
(1) Perren SM Backgrounds of the technology of internal fixator Injury 2003

Figura 1: Confronto sperimentale tra l’utilizzo di una placca tradizionale (tipo DCP fig a destra) in cui la compressione esercitata sul periostio comporta necrosi ischemica e riassorbimento lacunare del tessuto osseo, a differenza della placca con viti a stabilità angolare (fig.sinistra), dove questo processo non si verifica.

Figura 2: Nei sistemi vite-placca tradizionali, la stabilità viene ottenuta per “frizione” in virtù della compressione che la vite esercita sulla placca contro l’osso.

Figura 3: Nei sistemi a stabilità angolare, a motivo del fatto che la testa della vite viene vincolata a supporto (placca) quest’ultima non viene compressa contro la superficie periostale, ma le forze vengono sostenute interamente dall’impianto con un effetto a “ponte”.

Figura 4: Il sistema Point Contact Fixator prevedeva l’utilizzo di un sistema di accoppiamento vite/supporto di tipo conico, e viti esclusivamente monocorticali. Pur non essendo mai stato commercializzato ha rappresentato il primo tipo di fissatore interno.

Figura 5: La placca fixin è prodotta in acciaio inox, su questo supporto vengono poi avvitate le bussole all’interno delle quali si accoppiano le viti.

Figura 6/a – 6/b: Frattura semplice (sottoperiostale) di tibia trattata con fissatore interno FIXIN.

Figura 7: Frattura diafisaria di omero in un bovaro del bernese di tre anni trattata con fissatore interno LCP.

Figura 8/a –8/b: Frattura tibiale diafisaria in un gatto europeo adulto trattata con fissatore interno LCP.

Figura 9/a – 9/b: Pseudoartrosi secondaria a frattura femorale in un Dobermann Pincher trattata con fissatore interno ALPS.

Figura 10/a – 10/b – 10/c:  Artrodesi tarso-metatarsica in un cane corso di 4 anni 55 Kg con fissatore interno ALPS posizionato medialmente.

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